【探病尋醫(yī)】李阿婆胸悶氣短3年，檢查才發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤大如拳頭
以下文章來(lái)源于惠州三院甲狀腺外科 ，作者甲狀腺外科周醫(yī)生
關(guān)注甲狀腺健康，科普甲狀腺疾病知識(shí)，加強(qiáng)甲狀腺術(shù)后管理，更新甲狀腺前沿信息，發(fā)布甲狀腺外科相關(guān)講座、義診。
李阿婆今年79歲，三年前開始反復(fù)出現(xiàn)胸悶氣短，起初還不是很明顯，后來(lái)，她覺得有塊大石頭壓在胸口，壓得她喘不過(guò)氣來(lái)，近段日子癥狀逐漸加重，還伴有咳嗽咳痰。家人放心不下，帶著她來(lái)到惠州市第三人民醫(yī)院就診。
門診醫(yī)生詢問(wèn)病情后，初步考慮是“肺炎”可能，于是安排了心電圖、頸胸部CT等檢查。結(jié)果出來(lái)后，醫(yī)生證實(shí)了自己的診斷，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了更嚴(yán)重的問(wèn)題！CT結(jié)果顯示：1.雙肺散在慢性炎癥及纖維灶。2.左肺數(shù)個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)。3.甲狀腺異常改變，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并右側(cè)胸內(nèi)甲狀腺腫形成，大小約105×78×59mm。這相當(dāng)于有一個(gè)成年男性拳頭大小的腫物壓在李阿婆的氣管上。原來(lái)，造成她胸悶氣短的“元兇”是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫！
李阿婆的頸部CT
正常人的頸部CT
在門診醫(yī)生的建議下，李阿婆找到了惠州三院甲狀腺外科負(fù)責(zé)人蔣富兵。在醫(yī)生的評(píng)估和建議下，李阿婆辦理了入院手續(xù)，準(zhǔn)備行手術(shù)治療。
蔣富兵醫(yī)生為患者查體
考慮到李阿婆年齡較大，如果采取常規(guī)手術(shù)入路的話耗時(shí)較長(zhǎng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。經(jīng)過(guò)蔣富兵醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的討論，決定采用傳統(tǒng)正中小切口行“右側(cè)甲狀腺全部切除術(shù)”。手術(shù)進(jìn)行順利，醫(yī)生從頸部正中切開長(zhǎng)度僅6cm切口，然后打開頸側(cè)方帶狀肌肉間隙，游離甲狀腺腫瘤，最后將甲狀腺腫瘤從正中切口完整取出。
術(shù)后，李阿婆恢復(fù)良好，胸悶氣短等癥狀明顯改善，她激動(dòng)地說(shuō)：“我好久沒這么痛快地呼吸了！”
什么是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫？
甲狀腺疾病常伴發(fā)甲狀腺腫大，常見疾病有非毒性甲狀腺腫（或稱單純性甲狀腺腫）、原發(fā)性甲亢等。其中，非毒性甲狀腺腫是因?yàn)榛颊唛L(zhǎng)期處于缺碘或缺硒環(huán)境，或受家族遺傳、自身免疫、食物藥物等方面的影響，導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞反復(fù)發(fā)生增生性病變和退行性病變，最終造成甲狀腺異常腫大。
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫屬于非毒性甲狀腺腫的晚期表現(xiàn)，屬于甲狀腺良性腫瘤。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病率較高，約有4%-7%的發(fā)病率。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者部分結(jié)節(jié)可出現(xiàn)功能自主性，（通俗來(lái)說(shuō)就是會(huì)不受控制地分泌甲狀腺激素，出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)），稱為毒性甲狀腺腫，又稱Plummer病。有些結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甚至可以發(fā)展成甲狀腺癌。
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的癥狀有哪些？
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺最常見的良性病變，多見于中年以上婦女，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年；常見兩側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)，大小不一，可有囊性變。腫物巨大可壓迫氣管，使氣管移位，患者可出現(xiàn)呼吸困難；腫物壓迫食管，可出現(xiàn)吞咽困難。老年、腫物較大、病程較長(zhǎng)的患者可發(fā)生癌變，表現(xiàn)為腫物增大的速度明顯加快。
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Plummer病)時(shí)，患者有乏力、體重下降、心悸、心律失常、怕熱多汗、易激動(dòng)等癥狀，但甲狀腺局部無(wú)血管雜音及震顫，突眼少見，手指震顫亦少見。老年患者癥狀常不典型。
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫怎么診斷？
高分辨率超聲是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)最重要的影像學(xué)檢查手段。對(duì)所有已知或懷疑的甲狀腺結(jié)節(jié)均首選行超聲檢查，甲狀腺超聲檢查有助于明確以下問(wèn)題：結(jié)節(jié)是否真正存在；結(jié)節(jié)的聲像圖特征，包括大小、數(shù)目、位置、質(zhì)地(實(shí)性或囊性)、方位、回聲水平、鈣化、邊緣、包膜完整性、血供、有無(wú)合并甲狀腺?gòu)浡圆∽儭⒑团c周圍組織的關(guān)系等情況；
同時(shí)評(píng)估頸部區(qū)域有無(wú)異常淋巴結(jié)：淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、位置、質(zhì)地、形態(tài)及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等。臨床上，甲狀腺B超檢查可以明確甲狀腺結(jié)節(jié)為實(shí)質(zhì)性或囊腫性，診斷率達(dá)95％。
非手術(shù)條件下明確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的方法主要有 FNAB（細(xì)針穿刺活檢術(shù)）和 CNB（粗針穿刺活檢術(shù)）。
FNAB是通過(guò)細(xì)針抽吸獲取甲狀腺結(jié)節(jié)的病變細(xì)胞進(jìn)行病理學(xué)診斷，是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)而有效的方法。FNAB的靈敏度與 CNB相比沒有太大差異。但FNAB更加安全微創(chuàng)，穿刺后出血的發(fā)生率明顯低于CNB。 綜上，目前推薦FNAB作為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前首選的病理診斷方法。
目前，惠州三院甲狀腺穿刺技術(shù)處于市內(nèi)領(lǐng)先水平，能夠快速準(zhǔn)確地進(jìn)行甲狀腺穿刺，減輕患者穿刺時(shí)的痛苦。
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫怎么治療？
一般單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，通常沒有特殊的內(nèi)科治療方案，應(yīng)避免促進(jìn)結(jié)節(jié)生長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素，如避免甲減、碘缺乏、吸煙、頭頸部電離輻射、肥胖和代謝綜合征等危險(xiǎn)因素。
建議所有成人應(yīng)保證充足的碘攝入，對(duì)于年輕的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者伴有亞臨床甲減(如由自身免疫甲狀腺炎引起)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行甲狀腺激素治療。
微創(chuàng)消融治療：對(duì)于進(jìn)行性增大、有壓迫癥狀、影響外觀或思想顧慮過(guò)重影響正常生活且不愿意接受手術(shù)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，消融治療是一種可選擇的治療方法。消融治療具有精準(zhǔn)安全、療效 確切、手術(shù)時(shí)間短、頸部無(wú)瘢痕、并發(fā)癥發(fā)生率低、保留甲狀腺功能等優(yōu)勢(shì)?；葜萑杭谞钕偻饪埔殉Ｒ?guī)開展微創(chuàng)消融技術(shù)，為患者提供更多元化的治療方案。
手術(shù)治療：當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)：與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫的臨床癥狀；結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素；腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；合并甲亢，內(nèi)科治療無(wú)效，以及甲狀腺自主性高功能腺瘤(TA)和毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(TMNG)，可以進(jìn)行手術(shù)切除病變甲狀腺。
惠州三院甲狀腺外科簡(jiǎn)介
惠州市第三人民醫(yī)院甲狀腺外科現(xiàn)有中高級(jí)職稱4人，初級(jí)職稱3人，客聘南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院著名教授1人。主要從事甲狀腺惡性腫瘤、甲狀腺良性腫瘤、甲狀旁腺腫瘤等疾病的手術(shù)和綜合治療，以及原發(fā)性、繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)的綜合治療，頸部淋巴結(jié)腫大、頸部腫物的診斷、手術(shù)、藥物等綜合治療，兼顧普外專業(yè)其他疾病，形成了以“規(guī)范化診療、微創(chuàng)化理念、功能性手術(shù)”為特色的甲狀腺治療體系。
科室每年收治住院病人及手術(shù)例數(shù)近千例，在原有開展甲狀腺及甲狀旁腺良惡性腫瘤切除、根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)基礎(chǔ)上，現(xiàn)已常規(guī)開展國(guó)內(nèi)前沿新技術(shù)，特別是各類微創(chuàng)、美容甲狀腺手術(shù)：如B超引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺診斷技術(shù)，極大地提高了甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷率；甲狀腺熱消融技術(shù)：針對(duì)良性甲狀腺腫瘤的無(wú)疤痕微創(chuàng)治療；經(jīng)腋窩、乳暈入路的腔鏡下甲狀腺手術(shù)、免充氣的腔鏡甲狀腺手術(shù)，實(shí)現(xiàn)甲狀腺手術(shù)無(wú)疤痕，滿足患者的美容手術(shù)需求。同時(shí)開展其他手術(shù)技術(shù)如甲狀旁腺自體移植技術(shù)、術(shù)中神經(jīng)探查保護(hù)技術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)、納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)等。
在各類復(fù)雜甲狀腺以及頭頸部手術(shù)方面，如手術(shù)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移甲狀腺癌再次手術(shù)、各類復(fù)雜頸部淋巴結(jié)清掃、巨大胸骨后甲狀腺腫全切除術(shù)等，同樣積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。目前，甲狀腺及甲狀旁腺疾病傳統(tǒng)手術(shù)治療、腔鏡下甲狀腺及甲狀旁腺疾病的治療、甲狀腺癌的規(guī)范化綜合治療等方面均達(dá)到省內(nèi)先進(jìn)水平。
專家介紹
葉進(jìn)才，1964年畢業(yè)于廣東醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系，副主任醫(yī)師。1984-1999年任惠州市第三人民醫(yī)院前身即惠州市人民醫(yī)院院長(zhǎng)及黨總支書記。從事外科臨床工作四十余年，曾在中山醫(yī)科大學(xué)進(jìn)修一年半。系統(tǒng)掌握了外科基本理論和專業(yè)知識(shí)，有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握外科常見病、多發(fā)病、疑難病的診斷和治療，尤其是對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)癥和甲狀腺炎癥、甲狀腺腫和甲狀腺腫瘤的診斷及治療，有獨(dú)特見解。
【專業(yè)擅長(zhǎng)】外科常見病、多發(fā)病、疑難病的診斷和治療，尤其是對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)癥和甲狀腺炎癥、甲狀腺腫和甲狀腺腫瘤的診斷及治療。
雷尚通，南方醫(yī)科大學(xué)博士，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院主任醫(yī)師、甲狀腺專科主任、普通外科副主任、甲狀腺疝外科主任。2004年畢業(yè)于中國(guó)人民解放軍第一軍醫(yī)大學(xué)（現(xiàn)南方醫(yī)科大學(xué)）臨床醫(yī)學(xué)七年制專業(yè)，畢業(yè)后一直留校工作。2012年開始專業(yè)從事甲狀腺外科。
【專業(yè)擅長(zhǎng)】各類甲狀腺疾病和甲狀旁腺疾病的外科治療，包括甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)狀甲狀腺腫、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、甲狀腺旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥等。
【社會(huì)兼職】中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)全國(guó)委員兼青年委員會(huì)副主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)青年委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)青年委員，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)能量外科學(xué)組委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肥胖及糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)青年委員，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科專業(yè)委員會(huì)青年委員，廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)甲狀腺醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)常委兼青年學(xué)組副組長(zhǎng)，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科專業(yè)委員會(huì)委員，廣州市醫(yī)學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)常委，2015、2016年入選《嶺南名醫(yī)錄》。
蔣富兵，主任醫(yī)師，現(xiàn)任惠州市第三人民醫(yī)院甲狀腺外科學(xué)科帶頭人。
【專業(yè)擅長(zhǎng)】甲狀腺、肝膽胰脾、疝、胃腸、肛門等普外科疾病的診治，尤其擅長(zhǎng)甲狀腺疾病微創(chuàng)治療，包括甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)狀甲狀腺腫、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、甲狀腺旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥等，以及腹部外科疾病微創(chuàng)治療。
【社會(huì)兼職】廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)甲狀腺多學(xué)科診療專委會(huì)常委，廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)甲狀腺專委會(huì)委員，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)肝膽胰外科分會(huì)委員，廣東省抗癌協(xié)會(huì)委員，廣東省醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)普通外科專業(yè)委員會(huì)委員，惠州市醫(yī)學(xué)會(huì)甲狀腺外科學(xué)分會(huì)第二屆委員會(huì)副主任委員。
供稿 | 甲狀腺外科 周敬凱
編輯 | 宣傳辦 許燕如