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惠州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種診斷標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定
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序號
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病種名稱
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診斷標(biāo)準(zhǔn)
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提供資料
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條 件
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1
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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
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1、多組關(guān)節(jié)對稱性腫痛，皮下結(jié)節(jié)。
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一年來的住院及門診病歷資料，X線攝片檢查。類風(fēng)濕因子檢查
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3項(xiàng)全部符合。
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2、X線陽性改變。
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3、類風(fēng)濕因子陽性，滴度﹥1：32。
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2
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慢性活動性肝炎
（不含聚乙二醇干擾素α-2a注射液治療丙型肝炎）
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1、臨床有食欲減退、右肋痛、惡心、腹脹、腹瀉和明顯乏力為主，體征以肝、脾腫大為主，伴壓痛和叩擊痛。
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一年來住院及門診病歷資料，肝功能檢查結(jié)果。
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2項(xiàng)全部符合。
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2、肝功能反復(fù)異常，或有明顯波動（AST反復(fù)升高，血清蛋白電泳顯示r-球蛋白異?！?span>26%）。
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3
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肝硬化失代償期
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1、有消化系統(tǒng)癥狀，出血傾向和貧血。
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一年來的住院及門診病歷資料，如肝功能檢查以及B超或CT檢查。
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4項(xiàng)全部符合。
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2、脾腫大和脾功能亢進(jìn)，腹水，食管下段和胃底靜脈曲張，腹壁和臍周靜脈曲張。
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3、肝功能異常：血清總蛋白正?；驕p少，球蛋白增高，A/G倒置。
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4、彩超檢查支持肝硬化影象。
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4
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重癥糖尿病
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1.空腹血糖≥7.8mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11.28mmol/L；
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近一年來的病歷資料，多次異常血糖化驗(yàn)結(jié)果，腎功能、眼底病變檢查結(jié)果及糖尿病白內(nèi)障相關(guān)病歷。
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符合第1項(xiàng)同時(shí)具有第2項(xiàng)其中之一項(xiàng)以上并發(fā)癥者。
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2.有明顯臨床表現(xiàn)：多尿、多飲、多食和消瘦、反復(fù)感染等；
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3.合并糖尿病腎臟病變、眼底病變、糖尿病足、糖尿病性白內(nèi)障（不包括老年性白內(nèi)障）并發(fā)癥之一。
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5
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冠心病
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1. 心肌梗塞；
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近一年來住院及門診病歷資料；多次心電檢查。彩超檢查，冠脈造影檢查結(jié)果及化驗(yàn)檢查。
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符合第1-2項(xiàng)同時(shí)具有3-5項(xiàng)其中1項(xiàng)以上者。
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2. 心律失常；
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3.支持冠心病的異常心電圖改變；
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4.冠脈造影顯示冠狀動脈狹窄；
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5.已行心臟搭橋術(shù)或支架植入術(shù)；
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高血壓(二期以上含二期)
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1. 血壓持續(xù)升高；收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg；
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近一年來住院及門診病歷資料及相關(guān)檢查結(jié)果。
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符合第1-2項(xiàng)具有第3項(xiàng)其中1項(xiàng)以上并發(fā)癥者。
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2. 靶器官損害：
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⑴ 左心室肥厚；
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?、苿用}硬化；
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3 .并發(fā)
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(1)眼底出血或視神經(jīng)乳頭水腫
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(2)腎功能不全；
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(3)高血壓腦病或腦出血；腦梗塞。
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(4)左心衰竭；
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帕金森病
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1.靜止性震顫；
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提供近一年來的就診資料(住院病歷和門診病歷)及相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告單。
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至少具備2項(xiàng)，其中必須具備第1.2項(xiàng)癥狀中的1種。
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2.肌強(qiáng)直；
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3.運(yùn)動遲緩或姿勢步態(tài)障礙等不對稱癥狀。
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4.大量流涎。
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慢性腎功能衰
竭（尿毒癥期）
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1.腎臟病史；
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提供病史資料和化驗(yàn)室檢查結(jié)果（腎功能檢查）。
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3項(xiàng)全部符合。
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2.臨床出現(xiàn)貧血、乏力、消化系統(tǒng)癥狀，輕度代謝性酸中毒及鈣磷代謝紊亂等癥狀；
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3.Ccr10-25%,Scr422umol/L以上。
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慢性腎功能衰竭(尿毒癥期的透析治療)
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1.慢性腎功能衰竭，臨床出現(xiàn)惡心、嘔吐、酸中毒及其它典型癥狀和出血傾向時(shí)；
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腎功能檢查，透析治療療證明；二級以上醫(yī)院出具病歷資料。
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2項(xiàng)全部符合。
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2.透析指征：血肌酐≥707umol/L或肌酐清除率<10ml/min伴尿毒癥癥狀；糖尿病引起：Ccr<15ml/min。
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系統(tǒng)性紅斑狼瘡
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1.顴部紅斑：平的或高于皮膚的固定性紅斑；
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提供病歷資料和風(fēng)濕三項(xiàng)（包括抗核抗體、抗dsDNA、抗SM抗體）免疫五項(xiàng)（包括Ｃ3C4）、血常規(guī)、尿常規(guī)、血肌酐等檢驗(yàn)結(jié)果。
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符合第1-9項(xiàng)中的一項(xiàng)，必須同時(shí)符合第10和第11項(xiàng)。
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2.盤狀紅斑：面部的隆起紅斑，上覆有鱗屑；
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3.光過敏：日曬后皮膚過敏；
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４.口腔潰瘍；
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５．關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，≥２個(gè)外周關(guān)節(jié)；
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６．漿膜炎：胸膜炎或心包炎；
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７．腎病變：尿蛋白＞０．５g/d，或細(xì)胞管型；
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８．神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀；
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９．血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或白細(xì)胞或淋巴細(xì)胞絕對值減少或血小板減少；
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１０．免疫學(xué)異常：狼瘡細(xì)胞陽性或抗dsDNA或抗SM抗體陽性或梅毒血清試驗(yàn)假陽性；
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１１．抗核抗體陽性。
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11
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地中海貧血
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1.嬰幼兒期出現(xiàn)面色蒼白等貧血癥狀。
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提供病史資料和血紅蛋白電泳檢驗(yàn)結(jié)果。
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2項(xiàng)全部符合。
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2.由二級以上醫(yī)院出具血紅蛋白電泳化驗(yàn)結(jié)果顯示有中度以上地中海貧血。
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再生障礙性貧血
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1.全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞減少。
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血常規(guī)結(jié)果和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果，骨髓涂片結(jié)果，骨髓活檢結(jié)果，能除外引起全血細(xì)胞減少的其它病癥
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3項(xiàng)全部符合。
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2．骨髓至少１個(gè)部位增生減低或重度減低，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多；
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3．能排除引起全血細(xì)胞減少的其它疾病。
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腦血管意外（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞）的后遺癥期
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1.有腦血管意外的病史及其檢查結(jié)果，如CT或MRI等；
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提供有后遺癥表現(xiàn)的近期資料；提供腦血管意外的CT或MRI等檢查報(bào)告單和圖片及住院號。
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2項(xiàng)全部符合。
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2.患病后有明顯的后遺癥，如偏癱、失語、生活不能自理、喪失部分勞動能力；
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慢性阻塞性肺氣腫并發(fā)反復(fù)肺感染
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1.有多年慢性咳嗽和咳痰；
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提供近年病歷資料，如：血常規(guī)、胸部X線、肺功能檢查報(bào)告單。
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3項(xiàng)全部符合。
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2.有明顯的肺氣腫體征，如：桶狀胸、過清音、肋間隙增寬，肋骨平舉等；
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3.并發(fā)反復(fù)肺部感染時(shí)，伴有肺部感染的各項(xiàng)臨床表現(xiàn)。
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肺結(jié)核活動期
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1.臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測符合《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》WS288-2008。
2.經(jīng)半年系統(tǒng)治療后，經(jīng)副主任醫(yī)師提出繼續(xù)治療方案。
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1.縣級以上結(jié)核病防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明書；
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首次申請?zhí)峁┵Y料中的第2、3項(xiàng)提交復(fù)印件，需加蓋“與原件相符”及診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公章；延長治療的需提供“診斷標(biāo)準(zhǔn)”中的第2項(xiàng)。
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2.胸部影像學(xué)檢查報(bào)告書或痰涂片抗酸桿菌陽性報(bào)告單；
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3.其他支持診斷的材料(非必備)：PPD強(qiáng)陽性或結(jié)核抗體陽性結(jié)果報(bào)告單等。
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精神分裂癥
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1. 出現(xiàn)如下表現(xiàn)：思維障礙、情感障礙、意志行為障礙（工作生活自理能力衰退）；
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提供近一年來的就診資料(住院病歷和門診病歷)及相關(guān)檢查報(bào)告單。
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2項(xiàng)全部符合。
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2. 至少在精神病?？葡到y(tǒng)治療一年以上；
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惡性腫瘤（非放、化療治療）
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1.已確診為惡性腫瘤。
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近一年的檢查報(bào)告及就醫(yī)治療病歷資料，病理學(xué)檢查、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查報(bào)告單。
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2項(xiàng)全部符合。
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2.病理檢查、CT、PET檢查報(bào)告。
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惡性腫瘤（放、化療治療）
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1.二級以上綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院提供有效的惡性腫瘤的診斷依據(jù)；
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病理學(xué)檢查，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查報(bào)告單。
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2項(xiàng)全部符合。
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2.二級以上醫(yī)院出具實(shí)行放、化療的治療方案資料及住院放、化療清單。
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內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后(抗排斥治療）
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1.有腎、心、肝及骨髓移植手術(shù)后的證明資料；
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提供手術(shù)治療病歷資料及相關(guān)檢查報(bào)告單。
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2項(xiàng)全部符合。
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2.手術(shù)后確需藥物治療的，由三級醫(yī)院提供證明資料。
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血友病
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1.臨床表現(xiàn)：皮膚、粘膜出血，幼兒常見頭部碰撞后出血和血腫；關(guān)節(jié)積血；肌肉出血和血腫；創(chuàng)傷或手術(shù)后出血；其他部位出血；血腫壓迫神經(jīng)可導(dǎo)致受壓迫神經(jīng)支配區(qū)域感覺障礙和肌肉萎縮。
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提供近一年來的就診資料及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告單位。
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第1項(xiàng)有任何一款符合，第2和3項(xiàng)全部符合。
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2.實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血時(shí)間延長；凝血酶原消耗不良；活化部分凝血活酶霎時(shí)間延長；凝血活動酶生成試驗(yàn)。
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3.基因診斷發(fā)現(xiàn)患者基因突變位和形式。
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慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a注射液治療）
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1.確診慢性丙型肝炎（HCV RNA定性檢查結(jié)果為“＋”或HCV RNA定量檢查結(jié)果可檢出病毒載量）；
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提供近期檢查報(bào)告；二級醫(yī)院以上副主任醫(yī)師開出的治療方案。
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首次申請時(shí)同時(shí)符合1.2.3項(xiàng)；延續(xù)治療時(shí)還需符合第4項(xiàng)。
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2.治療方案中必須有聚乙二醇干擾素α-2a注射液；
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3.必須注明無肝功能失代償表現(xiàn)及其他使用該藥物治療的禁忌癥；
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4.按原申請的治療方案治療12周或24周時(shí)HCV RNA病毒裁量低于檢測限或至少病毒滴度較基線值下降99%。
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治療后的檢查報(bào)告。
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注意事項(xiàng)
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1.辦理流程：①申請人持就醫(yī)資料（門診病歷、住院病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告單）到醫(yī)院申請；②醫(yī)院相應(yīng)專科醫(yī)生、科主任在申請表上提出意見，經(jīng)醫(yī)保部審批加蓋公章；③持規(guī)定的資料與申請表到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療待遇核發(fā)科(股)審核；
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2.申請?zhí)囟ㄩT診所需的診斷證明和相關(guān)資料由二級以上定點(diǎn)綜合醫(yī)院提供，其中精神分裂癥由精神病?？漆t(yī)院提供，肺結(jié)核活動期由結(jié)核病防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；
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3.參保人參保繳費(fèi)滿1年后，可以申請?zhí)囟ㄩT診。
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