下列場景相信大家不會(huì)陌生：生病了，“蹭蹭蹭”跑到醫(yī)院去看醫(yī)生，好不容易排上號，結(jié)果醫(yī)生說了一堆“似懂非懂”的專業(yè)術(shù)語，開了一大堆檢查或者藥，就回家了，想看看病歷吧，郁悶，一翻開全是“龍飛鳳舞”的一大堆，研究了老半天也沒搞清楚自己到底是啥毛病……

說到這“龍飛鳳舞”的病歷問題吧，其實(shí)醫(yī)生也很郁悶，一上午幾十個(gè)掛號病人，平均到人頭上，每個(gè)人估計(jì)也就不超過10分鐘的時(shí)間，還要問病史、做體格檢查、還要抽血化驗(yàn)之類的，寫個(gè)病歷吧，還得把患者的主訴、現(xiàn)病史、既往情況、查體內(nèi)容全部列上，就算是寫作文，也得有時(shí)間吧，能“龍飛鳳舞”把該寫的寫上去就很不錯(cuò)了，還哪有心思去追究字工不工整，別人看不看得出來？

可是問題來了，醫(yī)生不好好寫病歷，或者“龍飛鳳舞”潦草畫過，待將來患者舊病新傷回來看病，連個(gè)既往的用藥憑證都找不到，只能聽對醫(yī)學(xué)知識“一知半解”的患者憑印象描述，既無法很好的知道用藥，還容易為日后治療留下“隱患”，怎么辦呢？如何能在不增加醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)的提前下，將每一次就診資料盡量完整保留？

幸而隨著信息系統(tǒng)功能的日趨完善，門診“電子病歷”上線了！

所謂“電子病歷”，就是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重視的醫(yī)療活動(dòng)。換言之，就是將病歷文書的書寫從手工轉(zhuǎn)化為電腦錄入。其實(shí)，電子病歷在住院系統(tǒng)中早已開始使用，但是，因?yàn)殚T診病歷的流動(dòng)性大，人員不確定性多，診斷庫較機(jī)動(dòng)，且病歷文書打印存放問題等特點(diǎn)，推進(jìn)門診“電子病歷”計(jì)劃一再被延擱，如今，在醫(yī)院工程師們和醫(yī)務(wù)部門的共同努力下，上述難題被一項(xiàng)項(xiàng)攻克，門診“電子病歷”也已經(jīng)開始投入使用了。

在新研發(fā)的門診“電子病歷”系統(tǒng)中，患者的基本信息在入院建卡時(shí)已被工作人員錄入，就診后，醫(yī)生只需在系統(tǒng)中編輯患者“主訴”、“現(xiàn)病史”、“既往情況”、“查體”、“診斷”、“處理”這幾個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的內(nèi)容，其他內(nèi)容系統(tǒng)即可根據(jù)現(xiàn)有信息一并導(dǎo)入生成，再由醫(yī)生打印簽名后黏貼于門診病歷本中即可，既節(jié)省了醫(yī)生的工作時(shí)間，也讓患者對自己的病情、診斷、處置等一目了然，更方便了醫(yī)院質(zhì)控人員對門診醫(yī)療文書的監(jiān)管工作，可謂一舉多得。（質(zhì)控科 尹璇）