近日，惠州市第三人民醫(yī)院心血管醫(yī)學(xué)中心傳來(lái)喜訊：由心血管內(nèi)科、心胸外科、麻醉科、導(dǎo)管室等多科室合作下，成功實(shí)施了惠州市首例主動(dòng)脈夾層介入雜交手術(shù)，使患者成功脫離生命危險(xiǎn)，并順利康復(fù)出院！
壯年漢子，突感胸口爆裂
2017年8月3號(hào)，43歲壯漢陳先生在工地干活時(shí)突發(fā)胸痛劇烈，感覺(jué)胸口要爆炸，立即被工友送到惠州三院急診醫(yī)學(xué)中心。接診醫(yī)生立即送患者行了全動(dòng)脈CTA檢查。結(jié)果顯示，陳先生靠近主動(dòng)脈弓部有一個(gè)巨大瘤體，要命的是瘤體的內(nèi)膜已經(jīng)被撕裂開(kāi)了一個(gè)口子，這就是醫(yī)界所說(shuō)的“旋風(fēng)殺手”——主動(dòng)脈夾層！前來(lái)會(huì)診的心內(nèi)科廖火城主治醫(yī)師說(shuō)：“這類病人通常九死一生，不做治療的話，死亡率極高！更糟糕的是，病人還出現(xiàn)了胸腔積液，意味著病情更兇險(xiǎn)，生命危在旦夕，必須盡早做手術(shù)！
患者術(shù)前CTA圖片
齊聚多學(xué)科，共商治療方案
基于患者病情的復(fù)雜性，惠州三院副院長(zhǎng)、心血管醫(yī)學(xué)中心肖純博士召集了醫(yī)務(wù)科、心內(nèi)科、心胸外科、影像科、麻醉科等多個(gè)科室專家會(huì)診討論。該患者較一般B型夾層有所不同，有三個(gè)難點(diǎn)：第一夾層的破口剛好位于主動(dòng)脈弓且緊挨左鎖骨下動(dòng)脈，大大限制了支架的鉚釘區(qū)；第二主動(dòng)脈弓極為陡峭，將給支架通過(guò)造成極大的困難；第三左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈之間幾乎無(wú)間隙存在，給支架定位帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。
按照傳統(tǒng)的手術(shù)方案，患者可以在開(kāi)胸條件下行血管置換術(shù)以及左頸總和左鎖骨下動(dòng)脈重建術(shù)，但該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)傷大，花費(fèi)巨大，一般患者難以接受。而近幾年來(lái)非常流行的主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)雖然創(chuàng)傷小，見(jiàn)效快，但因夾層破裂口位置特殊，如行該手術(shù)，為獲得充分的鉚釘區(qū)，術(shù)中必須封堵左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈?？上У氖牵颊叩淖笞祫?dòng)脈優(yōu)勢(shì)明顯，封堵后極有可能出現(xiàn)大腦后循環(huán)缺血以及左上肢供血不足等情況，將嚴(yán)重影響日后的生活質(zhì)量以及降低抵抗中風(fēng)的能力。同時(shí)，也有因主動(dòng)脈弓陡峭造成支架難以通過(guò)以及術(shù)中誤封左頸總的風(fēng)險(xiǎn)?！盁焽琛敝Ъ芗夹g(shù)雖然可以有效解決近端鉚釘區(qū)不足的問(wèn)題，但容易出現(xiàn)支架近端內(nèi)漏，一旦出現(xiàn)，后果不堪設(shè)想！
綜合手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及患者的實(shí)際情況，最后達(dá)成共識(shí)：實(shí)施主動(dòng)脈夾層雜交手術(shù)！也就是先由心胸外科通過(guò)人工血管進(jìn)行雙側(cè)腋腋動(dòng)脈“搭橋”，解決患者左椎動(dòng)脈和左上肢的供血問(wèn)題，同時(shí)結(jié)扎左鎖骨下動(dòng)脈，為心內(nèi)科支架植入留足充分的鉚釘區(qū)；最后由心內(nèi)科進(jìn)行腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)中支架封堵左鎖骨下動(dòng)脈，徹底隔絕動(dòng)脈瘤及夾層破口！
術(shù)前多學(xué)科討論
驚心動(dòng)魄 雜交手術(shù)順利進(jìn)行
手術(shù)方案確定后，于2017年8月7日如期進(jìn)行。在麻醉科主任龍宏杰主任對(duì)患者實(shí)施恰到好處的麻醉后，心胸外科鐘衛(wèi)權(quán)主任和張陽(yáng)春副主任醫(yī)師在陳先生的胸頸部開(kāi)了2個(gè)5厘米大小切口，在顯微鏡下精心吻合人工血管橋在兩端腋動(dòng)脈的接口處，人工血管通過(guò)皮下隧道，天衣無(wú)縫的搭起了一條人工血管橋，為心內(nèi)科支架置入“開(kāi)路”，手術(shù)獲得成功！
緊接著，患者在全麻下立即被轉(zhuǎn)送到早已“嚴(yán)陣以待”的DSA室。在DSA室護(hù)理醫(yī)技人員的精心配合下，由心血管內(nèi)科鐘思干主任醫(yī)師、廖火城主治醫(yī)師、劉建平主治醫(yī)師進(jìn)行支架植入術(shù)。先在患者右側(cè)大腿股總動(dòng)脈處穿刺，通過(guò)黃豆大小的穿刺口，預(yù)埋縫合器、置入鞘管、導(dǎo)絲置入、導(dǎo)管置入、造影、定位、標(biāo)記，整個(gè)過(guò)程如行云流水、一氣呵成，然重頭戲還在后面。
由于患者主動(dòng)脈弓極為陡峭，隨時(shí)面臨支架通過(guò)不了弓的風(fēng)險(xiǎn)；幸運(yùn)的是，大動(dòng)脈支架在幾個(gè)旋轉(zhuǎn)后，終于順利的通過(guò)了主動(dòng)脈弓越過(guò)左鎖骨下動(dòng)脈到達(dá)左頸總動(dòng)脈。此外，由于左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈之間幾乎無(wú)間隙存在，此時(shí)支架的定位極為重要，稍有不慎，支架會(huì)把左頸總動(dòng)脈覆蓋，患者就會(huì)立即面臨中風(fēng)！所有人都屏住了呼吸，只見(jiàn)支架在起搏條件下逐節(jié)有序的釋放，最后復(fù)查造影，破口未見(jiàn)明顯內(nèi)漏！左頸總動(dòng)脈開(kāi)口也未受累！大支架成功隔絕了動(dòng)脈瘤和夾層破口！終于，經(jīng)過(guò)內(nèi)外科6個(gè)多小時(shí)的聯(lián)合作戰(zhàn)，惠州市首例主動(dòng)脈夾層雜交手術(shù)大獲成功！
心胸外科正在行左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)
心內(nèi)科正在進(jìn)行大動(dòng)脈支架植入術(shù)
醫(yī)護(hù)悉心照顧 患者順利康復(fù)
2個(gè)5厘米的胸頸部小切口，以及1個(gè)黃豆大小的大腿穿刺口便解決了傳統(tǒng)手術(shù)需開(kāi)胸開(kāi)腹80多厘米才能完成的難題！陳先生的險(xiǎn)情順利解除！
術(shù)后，患者便轉(zhuǎn)入心臟重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。心臟重癥監(jiān)護(hù)室劉凌主任多次組織相關(guān)專科，相信制訂多套方案；另外，黃好英護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)患者的特殊情況，也多次組織科里護(hù)士，精心制訂了一系列的護(hù)理方案。
在CCU全體醫(yī)護(hù)人員的悉心照顧下，患者當(dāng)晚便拔除了氣管插管；術(shù)后第一天，患者就能自主進(jìn)食；術(shù)后第三天，患者轉(zhuǎn)出了CCU；術(shù)后不到1周，患者便能下床走路、散步。中間患者雖經(jīng)歷了聲音嘶啞、胸部切口裂開(kāi)等插曲，但最終順利解決，目前已順利康復(fù)出院！
打造專業(yè)團(tuán)隊(duì) 造福惠州患者
惠州市三院心血管醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科已有多年介入治療主動(dòng)脈夾層及主動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)。近年來(lái)，肖純副院長(zhǎng)高度重視主動(dòng)脈疾病及外周血管疾病的介入項(xiàng)目發(fā)展，專門(mén)派技術(shù)骨干廖火城醫(yī)生到廣東省人民醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，學(xué)成歸來(lái)后又專門(mén)組建了大血管及外周血管介入團(tuán)隊(duì)。自2016年來(lái)，目前已獨(dú)立完成30余例主動(dòng)脈疾病（包括主動(dòng)脈夾層，胸主動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤）的介入治療以及50余例外周血管介入治療（包括下肢動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈等）。
另外，中心的另一成員心胸外科也有豐富的心臟手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，包括瓣膜置換術(shù)及冠脈搭橋術(shù)。而本次主動(dòng)脈夾層雜交手術(shù)的成功，將極大的擴(kuò)寬心胸外科的領(lǐng)域，為主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)隔絕治療保駕護(hù)航！
惠州三院心血管醫(yī)學(xué)中心通過(guò)多科聯(lián)合，成功實(shí)施雜交手術(shù)，最大程度降低手術(shù)危險(xiǎn)性和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者創(chuàng)傷最小化，對(duì)搶救復(fù)雜主動(dòng)脈夾層患者具有重要意義！另外，雜交手術(shù)的順利實(shí)施，將進(jìn)一步提高惠州三院，乃至我市復(fù)雜主動(dòng)脈夾層的診療水平，使得絕大部分該類患者不再需冒著轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)到廣州求醫(yī)！ （心血管內(nèi)科 葉玲 廖火城）
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