病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，它包括規(guī)范格式的外在質(zhì)量和反映醫(yī)療水平的內(nèi)涵質(zhì)量。外在質(zhì)量是基礎(chǔ)，內(nèi)涵質(zhì)量是關(guān)鍵，它是一個(gè)醫(yī)生的基本素質(zhì)的體現(xiàn)，也是醫(yī)院醫(yī)療水平、管理水平、醫(yī)院文化、規(guī)章制度落實(shí)情況的具體體現(xiàn)。要提高病歷書寫的質(zhì)量，必須從追求病歷書寫的規(guī)范性向注重病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量上的轉(zhuǎn)變。

一份病案的完成涉及到許多方面，其中住院醫(yī)師的作用最大，他們是病案的主要書寫者，要記錄患者病情的變化，上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病情的分析、指導(dǎo)治療意見等，住院醫(yī)師的水平在某種程度上反映了病歷書寫的質(zhì)量，因此提高住院醫(yī)師病歷書寫技能對(duì)于促進(jìn)病歷書寫質(zhì)量的提高有著不可低估的作用。提高住院醫(yī)師病歷書寫能力的主要措施有：

一、新入職的醫(yī)師輪流到醫(yī)務(wù)部、病案室學(xué)習(xí)培訓(xùn)一月，學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)的法律、法規(guī)、《住院病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，ICD-10基本知識(shí)和病案首頁填寫要求等。

二、提高上級(jí)醫(yī)師查房水平，強(qiáng)化帶教意識(shí)；病歷質(zhì)量體現(xiàn)了醫(yī)生的基本素質(zhì)，也體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的水平，而三級(jí)查房是直接反映醫(yī)療過程與效果的有力依據(jù)。隨著醫(yī)療質(zhì)量控制的不斷持續(xù)深入，各醫(yī)院病歷書寫的規(guī)范要求基本上都能做到，但病歷內(nèi)涵質(zhì)量卻在不斷下降，主要原因有以下幾點(diǎn)：

①上級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量不高，尤其是手術(shù)科室，外科醫(yī)生急于做手術(shù)，沒有充分的查房分析時(shí)間；

②上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)患者的診斷及病情無具體的分析，表現(xiàn)為指示多分析少；

③對(duì)一些少見病，特殊病的查房?jī)?nèi)容，不能結(jié)合本病種文獻(xiàn)報(bào)道及國(guó)內(nèi)外在診斷與治療的新進(jìn)展、新觀點(diǎn)、新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行介紹與分析。查房記錄流于形式，不能起到指導(dǎo)明確診斷與治療的作用；

④上級(jí)醫(yī)師沒有帶教意識(shí)，對(duì)下級(jí)醫(yī)生書寫的各項(xiàng)記錄不作修改，影響了下級(jí)醫(yī)生學(xué)習(xí)的積極性，把寫病歷當(dāng)做了簡(jiǎn)單的工作，病程記錄形成流水賬，不能切實(shí)反映患者在住院期間的病情變化，及治療后產(chǎn)生的效果及反應(yīng)。因此要提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，必須提高上級(jí)醫(yī)師的查房水平。

三、建立完整病歷質(zhì)量控制體系，院長(zhǎng)重視病歷質(zhì)量管理；完善的病歷質(zhì)控體系能及時(shí)幫助住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病歷書寫存在問題并改正，有完善的考核機(jī)制，督促醫(yī)師自覺有規(guī)定書寫病歷；院長(zhǎng)重視病歷書寫質(zhì)量管理，將病歷質(zhì)量作為院長(zhǎng)質(zhì)量管理內(nèi)容之一，如此能形成由上至下的病歷質(zhì)量的重要性意識(shí)。

四、實(shí)行結(jié)構(gòu)化病歷系統(tǒng)，減少人為差錯(cuò)，同時(shí)減少醫(yī)生工作量，提高工作效率，可有效提高住院醫(yī)師病歷書寫水平。（醫(yī)療質(zhì)控辦　 丘永明）