為了降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保障醫(yī)療安全，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，運(yùn)用質(zhì)量管理工具持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識別、評估及防范措施，定期檢查措施落實(shí)情況，及時(shí)消除醫(yī)療隱患，提高醫(yī)療安全防范意識，建立醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，增進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理同行間的學(xué)術(shù)交流，分享工作經(jīng)驗(yàn)及體會，共同促進(jìn)我市醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理水平，2019年4月18日，惠州市第三人民醫(yī)院舉辦了市級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目“醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系建設(shè)學(xué)習(xí)班”。

此次培訓(xùn)班惠州三院邀請了清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授、碩士研究生導(dǎo)師郝宏恕教授進(jìn)行了首場培訓(xùn)，作題為《醫(yī)院全面病人安全管理與HFMEA（醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析）導(dǎo)入》的專題講座。

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授郝宏恕授課

郝宏恕教授郝教授運(yùn)用風(fēng)趣幽默，通俗易懂的講課方式，詳細(xì)為大家講解了常用的醫(yī)療質(zhì)量管理工具——醫(yī)院失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA），對如何建立醫(yī)院全面病人安全管理系統(tǒng)以及HFMEA應(yīng)用的5個(gè)步驟，主要對主流程以及子流程分解、嚴(yán)重度及風(fēng)險(xiǎn)評分等進(jìn)行了介紹。

惠州三院質(zhì)量安全部王海燕主任授課

惠州三院質(zhì)量安全部林惠青主管授課

緊接著由惠州三院質(zhì)量安全部主任王海燕副主任醫(yī)師及質(zhì)量安全部主管林惠青副主任護(hù)師分別進(jìn)行了《醫(yī)療安全（不良）事件根因分析》及《醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會閉環(huán)管理》的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)建立質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)管理體系的重要性，突出閉環(huán)管理的效果提升，從管理者的角度，結(jié)合工作的實(shí)際開展以及案例分析，深入解讀了根因分析及閉環(huán)管理的在醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范工作的重要性。

本次學(xué)習(xí)班共有213人參加，通過此次培訓(xùn)大家對醫(yī)療質(zhì)量管理工具-醫(yī)院失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）有了一定的了解。

惠州三院在完成品管圈、PDCA項(xiàng)目事中改進(jìn)，RCA事后改進(jìn)，繼HVA前瞻性工具應(yīng)用之后，又開展了HFMEA的事前分析及預(yù)測，通過全面地找出系統(tǒng)的脆弱點(diǎn)，在問題沒發(fā)生傷害，沒有造成后果之前，篩選出高風(fēng)險(xiǎn)、高傷害的流程進(jìn)行分析、預(yù)防和改善，延長嚴(yán)重不良事件的發(fā)生周期及頻率，進(jìn)一步提升我院質(zhì)量安全底線。

最后，借用郝教授的話：“系統(tǒng)思維是一種能力，不是一天、一個(gè)月甚至一年就可以建立的。學(xué)習(xí)這種能力最直接的方法就是從我們所在的科室入手，從我們的工作伙伴入手，把同事變同學(xué)，共同讀書，共同學(xué)習(xí)，同心建立和諧的團(tuán)隊(duì)，增加團(tuán)隊(duì)主管能動性，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的力量。”，與此共勉，希望能通過醫(yī)院團(tuán)隊(duì)中每個(gè)人的努力去改善患者安全。(質(zhì)量安全部 康德琳)